| NOMENCLATURA / PROCEDIMENTO | |
| DIAGNÓSTICO | VALOR |
| Consulta odontológica | R$ 82,00 |
| Consulta Odontológica de Urgência | R$ 164,00 |
| Consulta Odontológica de Urgência 24 horas | R$ 328,00 |
| Consulta Odontológica Inicial | R$ 164,00 |
| Consulta Odontológica para Avaliação Técnica de Auditoria | R$ 64,80 |
| URGÊNCIA/EMERGÊNCIA | |
| Consulta Odontológica de Urgência | R$ 164,00 |
| Consulta Odontológica de Urgência 24 horas | R$ 328,00 |
| Colagem de Fragmentos Dentários | R$ 28,08 |
| Controle de Hemorragia com Aplicação de Agente Hemostático em região Buco- maxilo-facial | R$ 28,08 |
| Controle de Hemorragia sem Aplicação de Agente Hemostático em região Buco- maxilo-facial | R$ 28,08 |
| Imobilização Dentária em Dentes Decíduos | R$ 28,08 |
| Imobilização Dentária em Dentes Permanentes | R$ 28,08 |
| Incisão e Drenagem Extra Oral de Abscesso, Hematoma e/ou Flegmão da Região Buco-Maxilo-Facial | R$ 47,52 |
| Incisão e Drenagem Intra Oral de Abscesso, Hematoma e/ou Flegmão da Região Buco-Maxilo-Facial | R$ 28,08 |
| Recimentação de Trabalhos Protéticos | R$ 28,08 |
| Redução Simples de Luxação de Articulação Têmporo-Mandibular (ATM) | R$ 62,64 |
| Reimplante Dentário com Contenção | R$ 98,28 |
| Remoção de Dreno Extra-Oral | R$ 0,00 |
| Remoção de Dreno Intra-Oral | R$ 0,00 |
| Sutura de Ferida em região Buco-Maxilo-Facial | R$ 28,08 |
| Tratamento de Abscesso Periodontal agudo | R$ 28,08 |
| Tratamento de Alveolite | R$ 28,08 |
| Tratamento de Odontalgia Aguda | R$ 28,08 |
| Tratamento de Pericoronarite | R$ 28,08 |
| CONDICIONAMENTO | |
| Condicionamento em Odontologia | R$ 28,08 |
| Condicionamento em Odontologia para pacientes com necessidades especiais | R$ 28,08 |
| Estabilização de Paciente por Meio de Contenção Física e ou Mecânica | R$ 0,00 |
| Estabilização de Paciente por Meio de Contenção Física e ou Mecânica em pacientes com necessidades especiais em odontologia | R$ 0,00 |
| RADIOLOGIA | |
| Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôntico) | R$ 9,72 |
| Radiografia Interproximal – Bite-Wing | R$ 9,72 |
| Radiografia Oclusal | R$ 19,44 |
| Radiografia Panorâmica de Mandíbula / Maxila (ortopantomografia) | R$ 47,52 |
| Radiografia Periapical | R$ 9,72 |
| TESTES E EXAMES DE LABORATÓRIO | |
| Diagnóstico Anatomopatológico em Citologia Esfoliativa na região Buco-maxilo-facial | R$ 97,20 |
| Diagnóstico Anatomopatológico em Material de Biópsia na Região Buco-maxilo- facial | R$ 97,20 |
| Diagnóstico Anatomopatológico em Peça Cirurgica na Região Buco-maxilo-facial | R$ 97,20 |
| Diagnóstico Anatomopatológico em Punção na Região Buco-maxilo-facial | R$ 97,20 |
| Teste de Fluxo Salivar | R$ 62,64 |
| Teste de PH da Saliva | R$ 22,68 |
| PREVENÇÃO + ORIENTAÇÃO DE HIGIENE BUCAL / ATIVIDADE EDUCATIVA | |
| Aplicação de Cariostático – por arcada | R$ 14,04 |
| Aplicação de selante – técnica invasiva | R$ 12,96 |
| Aplicação de Selante de Fóssulas e Fissuras – por elemento | R$ 12,96 |
| Aplicação Tópica de Flúor – por arcada | R$ 16,20 |
| Aplicação Tópica de Verniz Fluoretado | R$ 0,00 |
| Atividade Educativa em Saúde Bucal | R$ 14,04 |
| Atividade Educativa em Odontologia para Pais e/ou Cuidadores de Pacientes com Necessidades Especiais | R$ 14,04 |
| Atividade Educativa para Pais e/ou Cuidadores | R$ 14,04 |
| Controle de Biofilme (Placa Bacteriana) | R$ 9,72 |
| Dessensibilização Dentária – incluído no procedimento aplicação de verniz fluoretado | R$ 0,00 |
| Profilaxia + Polimento Coronário – arcada superior + inferior | R$ 16,20 |
| Remineralização Dentária | R$ 0,00 |
| Remoção dos Fatores de Retenção do Biofilme Dental (Placa Bacteriana) | R$ 0,00 |
| ODONTOPEDIATRIA | |
| Aplicação de Cariostático – por arcada | R$ 14,04 |
| Aplicação de selante – técnica invasiva | R$ 12,96 |
| Aplicação de Selante de Fóssulas e Fissuras – por elemento | R$ 12,96 |
| Aplicação Tópica de Verniz Fluoretado | |
| Condicionamento em Odontologia | R$ 28,08 |
| Condicionamento em Odontologia para pacientes com necessidades especiais | R$ 28,08 |
| Coroa de Acetato em Dente Decíduo | R$ 196,56 |
| Coroa de Acetato em Dente Permanente | R$ 196,56 |
| Coroa de Aço em Dente Decíduo | R$ 62,64 |
| Coroa de Aço em Dente Permanente | R$ 62,64 |
| Coroa de Policarbonato em Dente Decíduo | R$ 196,56 |
| Coroa de Policarbonato em Dente Permanente | R$ 196,56 |
| Exodontia Simples de Decíduo | R$ 64,80 |
| Pulpotomia em dente decíduo | R$ 36,72 |
| Remineralização Dentária | R$ 0,00 |
| Restauração Atraumática em Dente Decíduo | R$ 0,00 |
| Restauração em Ionômero de Vidro – 4 faces | R$ 23,76 |
| Restauração em Ionômero de Vidro – 1 face | R$ 23,76 |
| Restauração em Ionômero de Vidro – 2 faces | R$ 23,76 |
| Restauração em Ionômero de Vidro – 3 faces | R$ 23,76 |
| Tratamento Endodôntico em Dente Decíduo | R$ 64,80 |
| DENTÍSTICA | |
| Adequação do meio bucal | R$ 0,00 |
| Faceta Direta em Resina Fotopolimerizável | R$ 45,36 |
| Núcleo de Preenchimento | R$ 0,00 |
| Restauração Atraumática em Dente Decíduo | R$ 0,00 |
| Restauração Atraumática em Dente Permanente | R$ 0,00 |
| Restauração em Ionômero de Vidro – 1 face | R$ 23,76 |
| Restauração em Ionômero de Vidro – 2 faces | R$ 23,76 |
| Restauração em Ionômero de Vidro – 3 faces | R$ 23,76 |
| Restauração em Ionômero de Vidro – 4 faces | R$ 23,76 |
| Restauração de Amálgama – 4 faces | R$ 45,36 |
| Restauração de Amálgama – 1 face | R$ 28,08 |
| Restauração de Amálgama – 2 faces | R$ 32,40 |
| Restauração de Amálgama – 3 faces | R$ 45,36 |
| Restauração em Resina Fotopolimerizável 1 face | R$ 28,08 |
| Restauração em Resina Fotopolimerizável 2 faces | R$ 32,40 |
| Restauração em Resina Fotopolimerizável 3 faces | R$ 45,36 |
| Restauração em Resina Fotopolimerizável 4 faces / ângulo | R$ 56,16 |
| Restauração Temporária/Tratamento Expectante | R$ 0,00 |
| ENDODONTIA | |
| Capeamento Pulpar Direto | R$ 7,56 |
| Curativo de Demora em Endodontia | R$ 0,00 |
| Pulpectomia | R$ 36,72 |
| Pulpotomia | R$ 36,72 |
| Pulpotomia em dente decíduo | R$ 36,72 |
| Remoção de Corpo Estranho Intra-Canal | R$ 22,68 |
| Remoção de Material Obturador Intracanal para Retratamento Endodôntico | R$ 0,00 |
| Remoção de Núcleo Intra-Radicular | R$ 22,68 |
| Remoção deTrabalho Protético | R$ 22,68 |
| Retratamento Endodôntico Birradicular em dentes permanentes | R$ 205,20 |
| Retratamento Endodôntico Multirradicular em dentes permanentes | R$ 280,80 |
| Retratamento Endodôntico Unirradicular em dentes permanentes | R$ 129,60 |
| Tratamento de Perfuração Endodôntica | R$ 70,20 |
| Tratamento Endodôntico Birradicular em dentes permanentes | R$ 172,80 |
| Tratamento Endodôntico de Dente com Rizogênese Incompleta | R$ 64,80 |
| Tratamento Endodôntico em Dente Decíduo | R$ 64,80 |
| Tratamento Endodôntico Multirradicular em dentes permanentes | R$ 241,92 |
| Tratamento Endodôntico Unirradicular em dentes permanentes | R$ 108,00 |
| PERIODONTIA | |
| Ajuste Oclusal por Acréscimo | R$ 0,00 |
| Ajuste Oclusal por desgaste seletivo | R$ 0,00 |
| Amputação Radicular com Obturação Retrógrada | R$ 28,08 |
| Amputação Radicular sem Obturação Retrógrada | R$ 28,08 |
| Aumento de Coroa Clínica | R$ 162,00 |
| Cirurgia Odontológica a Retalho | R$ 108,00 |
| Cirurgia Periodontal a Retalho – por segmento | R$ 162,00 |
| Cunha Proximal | R$ 108,00 |
| Dessensibilização Dentária | R$ 0,00 |
| Enxerto Gengival Livre – por segmento | R$ 216,00 |
| Enxerto Pediculado – por segmento | R$ 162,00 |
| Gengivectomia – por segmento | R$ 162,00 |
| Gengivoplastia – por segmento | R$ 162,00 |
| Odonto-Secção | R$ 34,56 |
| Raspagem Sub-gengival e Alisamento Radicular – por SEXTANTE | R$ 27,00 |
| Raspagem Supra-gengival (incluído Polimento Coronário) – por SEXTANTE | R$ 6,04 |
| Remoção dos Fatores de Retenção do Biofilme Dental (Placa Bacteriana) | R$ 0,00 |
| Tunelização | R$ 87,48 |
| PROTESE | |
| Coroa de Acetato em Dente Decíduo | R$ 196,56 |
| Coroa de Acetato em Dente Permanente | R$ 196,56 |
| Coroa de Aço em Dente Decíduo | R$ 62,64 |
| Coroa de Aço em Dente Permanente | R$ 62,64 |
| Coroa de Policarbonato em Dente Decíduo | R$ 196,56 |
| Coroa de Policarbonato em Dente Permanente | R$ 196,56 |
| Coroa Provisória com Pino | R$ 196,56 |
| Coroa Provisória sem Pino | R$ 196,56 |
| Coroa Total em Cerômero | R$ 235,44 |
| Coroa Total Metálica | R$ 235,44 |
| Núcleo de Preenchimento | R$ 0,00 |
| Núcleo Metálico Fundido | R$ 140,40 |
| Pino Pré Fabricado | R$ 0,00 |
| Preparo para Núcleo Intrarradicular | R$ 0,00 |
| Provisório para Restauração Metálica Fundida (RMF) | R$ 0,00 |
| Reembasamento de Coroa Provisória | R$ 14,04 |
| Remoção de Núcleo Intra-Radicular | R$ 22,68 |
| Remoção deTrabalho Protético | R$ 22,68 |
| Restauração Metálica Fundida – inclui a peça protética | R$ 235,44 |
| CIRURGIA | |
| Alveoloplastia – por segmento | R$ 82,08 |
| Amputação Radicular com Obturação Retrógrada | R$ 28,08 |
| Amputação Radicular sem Obturação Retrógrada | R$ 28,08 |
| Apicetomia Birradiculares com Obturação Retrógrada | R$ 205,20 |
| Apicetomia Birradiculares sem Obturação Retrógrada | R$ 194,40 |
| Apicetomia Multirradiculares com Obturação Retrógrada | R$ 270,00 |
| Apicetomia Multirradiculares sem Obturação Retrógrada | R$ 259,20 |
| Apicetomia Unirradiculares com Obturação Retrógrada | R$ 129,60 |
| Apicetomia Unirradiculares sem Obturação Retrógrada | R$ 108,00 |
| Aprofundamento/Aumento de Vestíbulo (Sulcoplastia ) – por arcada | R$ 108,00 |
| Biópsia de Boca | R$ 83,16 |
| Biópsia de Glândula Salivar | R$ 83,16 |
| Biópsia de Lábio | R$ 83,16 |
| Biópsia de Língua | R$ 83,16 |
| Biópsia de Mandíbula | R$ 83,16 |
| Biópsia de Maxila | R$ 83,16 |
| Bridectomia – por arcada | R$ 71,28 |
| Bridotomia – por arcada | R$ 71,28 |
| Cirurgia Odontológica a Retalho | R$ 108,00 |
| Cirurgia para exostose maxilar | R$ 314,28 |
| Cirurgia para Tôrus Mandibular – Bilateral | R$ 162,00 |
| Cirurgia para Tôrus Mandibular – Unilateral | R$ 162,00 |
| Cirurgia para Torus Palatino | R$ 314,28 |
| Coleta de Raspado em Lesões ou Sítios Específicos da Região Buco-maxilo-facial | R$ 0,00 |
| Exérese de Lipoma na região buco-maxilo facial | R$ 194,40 |
| Exérese ou Excisão de Cálculo Salivar | R$ 82,08 |
| Exérese ou Excisão de Cistos Odontológicos | R$ 235,44 |
| Exérese ou Excisão de Mucocele | R$ 194,40 |
| Exérese ou Excisão de Rânula | R$ 194,40 |
| Exodontia a Retalho | R$ 108,00 |
| Exodontia de Permanente por Indicação Ortodôntica/protética | R$ 64,80 |
| Exodontia de Raiz Residual | R$ 64,80 |
| Exodontia Simples de Decíduo | R$ 64,80 |
| Exodontia Simples de Permanente | R$ 64,80 |
| Frenulectomia Lingual | R$ 41,04 |
| Frenulectonia Labial | R$ 41,04 |
| Frenulotomia Labial | R$ 41,04 |
| Frenulotomia Lingual | R$ 41,04 |
| Odonto-Secção | R$ 34,56 |
| Punção Aspirativa na Região Buco-maxilo-facial | R$ 0,00 |
| Reconstrução de Sulco Gengivo-labial | R$ 235,44 |
| Redução Cruenta de Fratura Alvéolo Dentária | R$ 129,60 |
| Redução Incruenta de Fratura Alvéolo-Dentária | R$ 72,36 |
| Remoção de Dentes Inclusos / Impactados | R$ 194,40 |
| Remoção de Dentes Semi-inclusos / impactados | R$ 129,60 |
| Remoção de Odontoma | R$ 235,44 |
| Retirada de corpo estranho oroantral ou aronasal da região buco-maxilo facial | R$ 235,44 |
| Tratamento Cirúrgico das Fístulas Buco-nasal | R$ 235,44 |
| Tratamento Cirúrgico das Fístulas Buco-sinusal | R$ 235,44 |
| Tratamento Cirúrgico de Hiperplasias de Tecidos Moles na Região Buco-maxilo- facial | R$ 235,44 |
| Tratamento Cirúrgico de Hiperplasias de Tecidos Ósseos / Cartilaginosos na Região Buco-maxilo-facial | R$ 235,44 |
| Tratamento Cirúrgico de Tumores Benignos de Tecidos Ósseos / Cartilaginosos na Região Buco-maxilo-facial | R$ 235,44 |
| Tratamento Cirúrgico dos Tumores Benignos de Tecidos Moles na Região Buco- maxilo-facial | R$ 235,44 |
| Tratamento Cirúrgico para Tumores Odontogênicos Benignos – sem reconstrução | R$ 235,44 |
| Tratamento conservador de luxação da articulação temporo mandibular (ATM) | R$ 28,08 |
| Ulectomia | R$ 51,84 |
| Ulotomia | R$ 16,20 |
* VALORES APENAS REFERENCIAIS, SENDO NECESSÁRIO AVALIAÇÃO.
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